FORMULARIO PARA LA PRUEBA DE COVID-19 BASADA EN RCP

Cooperativa de Crédito para los Miembros de Indiana

Por favor complete la información siguiente antes de recibir la prueba

Sexo

Yo autorizo a la empresa Aria Diagnostics, LLC para hacer la prueba de COVID-19 RCP y compartir la información de salud en relación con los cobros, resultados y el informe de COVID 19 a la empresa y sus Representantes, quienes pueden cambiar, mencionada anteriormente. Esta autorización es a partir de la fecha de hoy y es vigente durante 30 días. Entiendo que esta información será compartida a petición de la empresa y que ya he dado mi consentimiento.  La "Información de Salud” le identifica a usted (el paciente) por su nombre, e incluye otra información demográfica sobre usted. La "Información de Salud” pueden incluir, pero no se limita a: informes de laboratorio, registros, resultados e información de factura.    Por medio del presente absuelto a la empresa/agencia que comparte los informes, a sus agentes y empleados, de cualquier y toda pérdida, responsabilidades, daños, y cargos/quejas que puedan surgir como resultado de compartir la información recopilada durante mi visita, encuentro o prueba, o de hacer copias conforme a las pólizas de esta empresa y que he autorizado por medio de la presente.   La información de salud protegida usada o divulgada conforme a esta autorización puede estar sujeta a re-divulgación por parte del recibidor lo cual ya no estará protegida por este reglamento de privacidad.  Esta autorización se vencerá automáticamente 30 días después de la fecha en que se firmó. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización a cualquier hora, excepto en los casos que la empresa ya haya compartido información en acorde a mi autorización previa.  El tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios no están condicionados a la adquisición de una autorización si la ley federal de confidencialidad “Health Information Portability Accountability Act” prohíbe tal condición. En caso que la condición es permitida, el rehusarse a firmar la autorización puede resultar en la negación de los servicios o cobertura. AVISO PARA EL INDIVIDUO O AGENCIA RECIBIDOR: Esta información debe ser tratada de acuerdo al reglamento de privacidad establecido bajo la Ley Federal de Confidencialidad “Health Insurance Portability and Accountability Act” (HIPPA).

Para preguntas contactar a Jimmie Edwards a través del correo electrónico jedwards@ariadxs.com

317-733-9454

5635 W. 96th St, Suite 300, Indianapolis, IN 46278

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